IDENTIFICATION DU (DE LA) ADHÉRENT(E)

Votre nom (*)

Votre Prénom

Date de naissance

Sexe
MasculinFéminin

Adresse

Téléphone

Situation professionnelle
Sans emploiFonctionnaireCultivateur (trice)Ouvrièr(e)Artisan(ne)Commerçant(e)Autre, précisez :

Si retraité(e) précisez situation antérieure:

Statut matrimonial
CélibataireVeuf(ve)Marié(e)Séparé(e)

Religion
ChrétienneMusulmaneAnimisteSans religionAutre, précisez :

IDENTIFICATION DU (DE LA) REPRÉSENTANT LÉGAL(E)

Nom

Prénom

Situation professionnelle

Adresse

Téléphone

Lien avec le (la) client(e)
EnfantFrère / SœurPère /MèreAutre, précisez :

CARACTÉRISTIQUES DE LA DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT

Demande exprimée par
Le (la) Client(e)FamilleFamille

Type d’accompagnement
Soins à domicileJuridiqueSuivi en ambulatoireAuxiliaire de vieAutre, précisez :

INFORMATIONS SUR L’ÉTAT GÉNÉRAL DE SANTÉ

AFFECTIONS CHRONIQUES CONNUES

Hypertension ArtérielleDiabèteCancerPlaies (Escarres, ulcères veineuse…)CécitéSurditéTroubles mentauxAutres à préciser :

Allergies?
OUINON

Perte d’autonomie?
OUINON

SUIVI MÉDICAL EN COURS
Prise de médicamentsRééducationAutres à préciser :

Séjour à l’hôpital ces (06) derniers mois?
OUINON

[recaptcha]